Rozhovor s primářem MUDr. Slavíčkem z Nemocnice Jihlava

MUDr. Lubomíra Slavíčka, primáře Onkologického oddělení Nemocnice Jihlava,  který příští rok na tomto postu oslaví desetileté výročí, jsme přijeli vyzpovídat až na Vysočinu. Jakožto vedoucí místního Komplexního onkologického centra nám poodhalil, jakým způsobem v Jihlavě probíhají mamární komise i následné léčebné procesy. Řeč byla také o celé řadě palčivých otázek, jež pacientky trápí - prognózou počínaje a dědičnou zátěží konče.

Z jakých členů se skládá jihlavský multidisciplinární tým?

Multidisciplinární tým se skládá minimálně ze dvou lékařů, to znamená z onkologa a chirurga, ale to je naprostý základ. Do komisí, které se zabývají problematikou nádorů prsů u žen, u nás chodí minimálně ještě tři další lékaři, to znamená radiolog, patolog, a pokud se počítá s operací, tak lékař z nukleární medicíny.

To znamená, že tým pracuje ve stabilním složení, nebo se lékaři v komisi střídají?

Optimální je, pokud se tým schází ve víceméně stálém složení, samozřejmě kvůli dovoleným a různým neúčastem je možné, že se složení může trošku měnit. Nicméně, bych řekl, že 80 % sezení se tým schází ve stabilním složení.

Jestli to chápu správně, pacientka u mamární komise není přítomná a dozvídá se až finální verdikt lékařského týmu?

U nás, pokud je to jen trochu možné, pacientka na mamární komise chodí. A nejen sama, ale i s příbuznými, pokud o to tedy samozřejmě má zájem. Má to samozřejmě své výhody a nevýhody - komise se tímto protahuje, když se každý na něco ptá, ovšem na druhé straně se tím dají vyřešit různé podrobnosti. Přece jenom, léčba nádoru prsu je poměrně komplikovaná a je potřeba všechno nějak korespondenčně naplánovat.

Z jakého důvodu je tak těžké prognostikovat, jak se nemoc bude vyvíjet?

Obecně u rakoviny - teď nemluvím jenom o nádoru prsu -  je celkem jednoduchý důvod, proč je obtížné odhadnout prognózu. Nevíme příčinu vzniku rakoviny, a tudíž ji ani neléčíme. Jak je snad jasné i laikovi, tím, že řežeme nebo ozařujeme, řešíme až následek toho, že došlo k mutaci nějaké buňky, která se tím pádem "zbláznila", začala se množit a vznikl nádor.

Jinak si myslím, že v dnešní době už existuje celá řada prognostických faktorů, které celkem spolehlivě dokážou prognózu odhadnout - stoprocentně to nevíte u ničeho. Pacient může zemřít při obyčejném slepém střevě, u kterého se říká, že ho operuje vrátný, že ano. Takže u rakoviny to platí dvojnásob.

Nicméně, vezměme to úplně nejjednodušší - existuje určitý stážovací systém nebo systém  stádií nádorů, včetně nádorů prsu, kdy většinou je ta škála od jedničky do čtyřky. Když přijde ta žena se stádiem nádoru 1, tak samozřejmě ze statistického hlediska má pravděpodobnost 95 nebo 96 %, že přežije minimálně 5 let, nespíš víc. Jiná žena například sice přichází ve čtyřce, ale má přítomnost určitých prediktivních faktorů, hormonálních receptorů, tak můžu říct, že se budeme pohybovat u horní hranice čtyřky, tedy že přežije delší dobu na 50 nebo 60 %, i když má třeba metastázy.

Teď jste tu poměrně explicitně vyčíslil pravděpodobnosti přežití v různých případech - takto podrobně a otevřeně sdělujete šanci i pacientkám?

Než vám odpovím, tak se zeptám vás - vy byste to chtěla vědět?

Určitě. Chtěla bych znát pravdu, tím spíš, pokud bych měla omezený čas, tak by ho chtěla využít, prožít naplno. Ale věřím, že to je individuální záležitost.

Obecně řečeno, těmi čísly a procenty se neoháníme. Pokud se mě jako lékaře někdo zeptá, jakou má pravděpodobnost, že tady bude ještě za pět let, tak mu to řeknu. Ale že bych to každému sdělil hned, jak vejde do dveří, to nedělám. Vysočina, to je spousta malých sídel, vesnic, vesniček, roztroušených po velikém území, ta sídla jsou tu poměrně malá, čili je to spíše takový venkovský kraj, kde dožívají trošku jiné zvyky než třeba ve velikých městech.

Na druhé straně ale nelžeme a pokud se člověk otevřeně zeptá, tak mu otevřeně odpovíme. Myslím si, že se společnost vyvíjí - dříve pacienti takové otázky ani nepokládali. Hlad po těch informacích roste, a nejenom po těch, co se týkají někoho jiného, ale i po vlastních.

Když jste se během studií medicíny rozhodoval o své specializaci, proč jste si vybral právě tento obor lékařství, ve kterém není nouze o špatné zprávy?

Když jsem studoval, tak jsem netušil, že budu dělat onkologii, natož radiační onkologii, chtěl jsem se věnovat chirurgii. Za minulého režimu občas ty motivace pro různé obory byly kuriózní - třeba se řeklo: "Když budeš dělat onkologii, tak ti dáme byt." Studoval jsem v Brně, kde tehdy onkologie byla taková Popelka, učila se letem světem a těžko jste k ní mohl získat nějaký vztah. Když jsem potom nastoupil na chirurgii, tak se mi krutě nelíbila, a jakmile se uvolnilo místo na onkologii, nadchlo mě to a nikdy jsem nelitoval.

Jakým způsobem se vyrovnáváte s tím, že u spousty pacientek s nádorem prsu není prognóza příznivá, až se jim karcinom nakonec stane osudným?

Mně to nikdy nepřišlo. Samozřejmě nejsem balvan a jistě, že se mě dotýká neštěstí jiných i jejich nemoci, a zvláště takovéto. Bohužel, ta onkologie je taková, že minimálně 50 % všech pacientů, které diagnostikujeme a léčíme, také bohužel dochováme. U těch nádorů prsu víte, že tu ženu minimálně s 50% pravděpodobností uvidíte znovu, že ji uvidíte ve špatném stavu, že se bude zhoršovat. Asi se to ode mě nějak odráží. Ale je pravda, že jsem zažil zdravotní sestry, které tu práci nevydržely.

Máte představu, kolik pacientek s nádorem prsu ročně projde Komplexním onkologickým centrem tady v Nemocnici Jihlava?

Představu mám, těch pacientek je poměrně hodně na velikost KOC - jsou to skoro dvě stovky.

Pamatujete si, jaká byla vůbec nejmladší žena s rakovinou prsu, kterou jste během své praxe léčil?

Určitě jí bylo hluboko pod třicet, nějak kolem těch čtyřiadvaceti roků... Pod 18 let je obecně rakovina prsu veliká vzácnost.

Pacientky se často zajímají, proč se neprovádějí preventivní genetické testy, ať už plošně nebo alespoň u žen s dědičnou zátěží, aby se podařilo karcinom prsu podchytit včas?

Geneticky podmíněná rakovina prsu není zase tak častá - když řeknu 10 %, je to až moc. Drtivá většina všech nádorů má, jak se říká, sporadický výskyt, tedy ten, který není dědičně podmíněný. Nejsem ekonom, ale z finančního hlediska se plošné testy v té populaci určitě nevyplatí. Genetická vyšetření jsou poměrně drahá, kdyby to někdo spočítal, asi by to ekonomové na té vládní, národní úrovni rozcupovali, jelikož by počet pozitivních výsledků nevyvážil náklady. Dnes existuje screening karcinomu prsu, a ten jednoznačně není vůbec od věci. Každá žena by si na to měla myslet, pokud ví, že měla v přímé příbuzenské linii rakovinu prsu, dojít si k lékaři a vyžadovat vyšetření.

V této souvislosti proběhla médii i kauza, kdy si herečka Angelina Jolie nechala preventivně oba prsy odstranit. Jak se vy jakožto lékař stavíte k takovému kroku?

Já jsem v tomto konzervativní. Do jaké míry je za tím u těchto celebrit je snaha se zviditelňovat a do jaké míry touha pomoct, to bych se skutečně neodvažoval říct. U většiny "normálních" lidí bych řekl, že se za rakovinu stydí, i když "normální" ani "stydí" asi nejsou ta správná slova. Já si osobně myslím, že když budu mít salmonelu, také nemám důvod s tím chodit na veřejnost. Že z přirozenosti lidské by se toto nemělo až tak ventilovat. Na druhé straně je pravda, že prevenci to nesmírně pomáhá - tady v Jihlavě jsme měli například kampaně, které vedla paní Naďa Urbánková.

Pokud by tedy za Vámi přišla nějaká žena s tím, že by si kvůli rodinné anamnéze přála obě ňadra odstranit, jak byste reagoval?

Takový voluntarismus by tam asi neměl být. Dnes už ti genetici toto mají velmi dobře zmapované, takže pokud existuje podezření, že hrozí nějaká genetická zátěž, lze ho nejprve prověřit na základě rodokmenu a podrobného rozpisu genealogického stromu a poté velmi podrobně vyšetřit genetické vzorky od probandů. V  dnešní době, kdy každý třetí člověk umírá na rakovinu - a dokonce se říká, že v budoucnu to bude každý druhý - je jasné, že když vezmete jakoukoli rodinu, tak tam prostě rakovinu stoprocentně najdete. Ale pořád to neznamená, že to je dědičná záležitost. Asi se nic nestane, pokud bude mít někdo kancerofobii a řekne, že se prsů zbaví, ale zase je to radikální zákrok.

Je možné, aby intenzivní nebo dlouhodobý stres způsobil karcinom prsu?

Na to vám asi neodpovím ani já, ani nikdo jiný. Samozřejmě, logicky vzato, rakovina bude pravděpodobně patřit mezi onemocnění, která souvisí se zrychleným životním stylem a stresem. Ale nějak to kvantifikovat, říct, že se na tom podílel stres a do jaké míry, to je hodně těžké. Vždycky, když se chce ověřit nějaká hypotéza, je samozřejmě nejlepší nějaký klinický test, studie. Ale mezi námi - udělat test, v rámci něhož vystavíte tisícovku žen stresu, druhou se snažíte uklidnit a teď to srovnáváte, to prostě nejde. Z etického hlediska minimálně, z logistického už vůbec ne. A ono měřit nějak sílu stresu, jak? Pro někoho je stres, když má jít ráno do práce, pro někoho je stres, když ho píchne vosa, zkrátka každý to máme jinak nastavené a toto se velmi těžko kvantifikuje.

Když se ženy nacházejí v procesu léčby, doporučujete jim, aby se šetřily, nebo aby pokračovaly ve výkonu svého zaměstnání?

Já bych řekl, spíše než fyzické stránce vycházíme vstříc té psychické. Samozřejmě, můžu vám říct: "Jste po pravostranné operaci prsu, odebrali jsme vám uzliny, hrozí vám riziko otoku, tak se šetřete." Já si myslím, že více by člověka srazilo to, když mu vezmete možnost nějakého zaměstnání. Z psychologického hlediska, pokud má pacientka zájem vykonávat práci, spíše se snažíme to umožnit, i za cenu toho - a to se opět dostáváme ke stresu - že je organismus zatížen trochu víc.

Foto: Nemocnice Jihlava, text: Veronika Bartošová