Rozhovor s onkochirurgem MUDr. Pavlem Jandíkem, Ph.D., vedoucím lékařem Onkologického centra FN v Hradci Králové

Onemocnění mléčné žlázy je v dnešní době poměrně časté a během svého života se s ním setká velká část žen

Bulka v prsu, to je představa, která nepochybně děsí mnoho žen. Do jaké míry hrozí, že jde o karcinom prsu? Jak dál postupovat?

Onemocnění mléčné žlázy je v dnešní době poměrně časté a během svého života se s ním setká velká část žen. A podobě je to i s lékaři – jsou to nejen specialisté, kdo s ním přicházejí do styku, nýbrž v podstatě většina lékařů bez rozdílu odbornosti, včetně lékařů praktických. Škála změn, které mohou prsní žlázu postihnout, je opravdu široká. Na jednom pólu v tomto spektru chorob stojí vývojové vady a benigní onemocnění, na druhém pólu pak karcinom prsu. Ten je suverénně nejčastější malignitou ženské části populace a je zařazován mezi tzv. civilizační choroby. V naší zemi má bohužel nejen vysokou incidenci, ale stále ještě také vysokou mortalitu.

Situace kolem této choroby nebyla zatím uspokojivě vyřešena. Konec minulého století a začátek století současného přinesly mnoho nových poznatků o patologii prsu, včetně poznatků genetických. Současně s tím došlo k rozvoji diagnostických a léčebných metod, postupů a programů. Z chirurgického pohledu urazily nutné zásahy do prsní žlázy povážlivě dlouhou cestu od radikálních včetně superradikálních a nezřídka mutilujících výkonů k mezioborovému procesu, tedy aplikaci nejmodernější individuální terapie multioborového, komplexního charakteru. Důležité je, aby postižená žena vyhledala správné zdravotnické zařízení a lékaře a nebyla na řešení onemocnění sama.

Mohl byste stručně popsat fyziologii mléčné žlázy ve vztahu k problematice vzniku prsního karcinomu?

Mléčná žláza je složena z variabilního množství lalůčků (15–25 lobulů) a vývodů (duktů), které se stromovitě větví do periférie a centrálně se spojují v hlavní vývod, ústící na prsní bradavce. Parenchym mléčné žlázy je zabalen do tukového tělesa, na jehož povrchu je kožní kryt s dvorcem a bradavkou. Důležitou složkou prsu je lymfatická drenáž mléčné žlázy. Její spádovou oblastí je krajina stejnostranného podpaží (axila) a předního mezihrudí (mediastinum). Prs členíme na čtyři kvadranty a centrální část.

Hlavní funkcí mléčné žlázy je produkce mléka po porodu. Mléčná žláza podléhá hormonálním regulacím, pod jejichž vlivem mění svou strukturu. Hormonální dysbalance vedou k morfologickým změnám. Ty mohou být významné, prognosticky závažné a některé mohou předcházet vzniku zhoubného nádoru. Zhoubné nádory mohou metastazovat do spádových lymfatických uzlin (proto je třeba posuzovat také stav uzlin).

Jaká je statistika výskytu karcinomu prsu?

Karcinom prsu je nejčastější malignitou žen v zemích západní Evropy a USA. Muže postihuje 100x méně. Incidence (počet nových případů) v ČR je podobná jako v tradičních zemích EU – ročně je u nás zachyceno cca 7 000 nových onemocnění – a má stoupající trend. Patrný je bohužel nárůst prsních nádorů u mladých žen. Úmrtnost (mortalita) má ale vlivem časné diagnózy a komplexní léčby naopak klesající tendenci.

Jaké jsou příčiny vzniku karcinomu prsu?

Vlastní příčina onemocnění není známa. Je však dosti informací o rizikových faktorech, které mohou vést k jeho vzniku. Mezi nejvýznamnější negenetické faktory patří větší tělesná hmotnost, nezhoubná chronická onemocnění, nízká tělesná aktivita a v neposlední řadě vliv výživy a kouření, o němž ovšem existuje mnoho kontroverzních informací. Další významnou příčinou je genetická dispozice, kam řadíme zejména přítomnost mutace onkogenu BRCA 1,2 a výskyt prsního karcinomu v pokrevní rodinné populaci. Velký vliv na vznik karcinomu dále mají hormonální faktory, především dlouhodobá stimulace a působení estrogenů, vysoká sérová koncentrace vnitřního estrogenu a vysoká koncentrace zevního estrogenu (hormonální substituce), a konečně také prekancerózy, tedy stavy, které vzniku maligního nádoru předcházejí.

Mohl byste více specifikovat vliv genů na vznik rakoviny prsu?

Asi u 20–30 % žen s karcinomem prsu je prokázán také jeho výskyt v jejich rodině. Přibližně u 5–10 % žen karcinom vzniká na bázi dědičné mutace genů BRCA 1,2. Pravděpodobnost vzniku nádoru je v těchto případech velmi vysoká (85%), a proto je ženám s pozitivním testem na tento typ genetické zátěže doporučována protektivní oboustranná mastektomie. Dalším genem způsobujícím rakovinu je onkogen Her 2/neu. Jeho amplifikace se nachází asi u 30 % všech karcinomů prsu. Je prokázán vztah mezi stupněm amplifikace tohoto genu, agresivitou nádoru, jeho metastazováním a špatnou prognózou vývoje nemoci. Stanovení genové změny genu Her-2/neu má zásadní význam pro aplikaci biologické léčby (Herceptin, tj. látka trastuzumab).

Obecně lze říci, že rakovina prsu má rozličný a bohatý nádorový fenotyp, že je to onemocnění typově značně různorodé. Podle genetické výbavy jsou dnes definovány jednotlivé genetické typy prsního karcinomu.

Jak se karcinom prsu projeví, jaké jsou jeho příznaky?

Karcinom je nejčastěji lokalizován v horním zevním kvadrantu a v centrální části prsu. Příznaky jsou závislé na jeho poloze, velikosti prsu a stadiu choroby. Časné nádory jsou malé, zpravidla nehmatné a lehce uniknou naší pozornosti. Když nádor nabude na objemu, prezentuje se jako tuhá, méně pohyblivá nebo fixovaná rezistence, bulka. Může retrahovat prsní bradavku nebo kůži nad nádorem. Pro tzv. Pagetův nádor je typické ekzematoidní olupování bradavky, případně dvorce. Vysoce maligní zánětlivý karcinom je provázen zarudnutím kůže a zduřením zpravidla celého prsu. Pokročilý karcinom způsobuje lymfedém kůže podoby pomerančové kůry. Rozpadem nádoru vzniká otevřený defekt na kůži prsu. Takový proces bývá spojen dříve nebo později s krvácením, zápachem či sepsí. Na kožním krytu můžeme sledovat satelitní nádorový rozsev – lentikuly. Metastazující karcinom se projeví zvětšením uzlin ve spádovém podpaží, později i v nadklíčku. Vzdálené metastázy nacházíme nejčastěji v kostech, plicích, játrech a mozku. Mohou být bezpříznakové, později však mají příznaky postiženého orgánu.

Jak se nádor prsu diagnostikuje, jaké jsou možnosti?

V prvé řadě je to vyšetření pohledem (aspekce) a pohmatem (palpace). Takové vyšetření provádí nejen lékař, ale je vhodné, aby se jej naučila žena sama v rámci tzv. pravidelného sebevyšetřování prsu. Tak se žena sama nejlépe naučí znát svůj prs a vnímat i drobné změny, na které pak může lékaře přímo upozornit.

Další možností jsou zobrazovací metody. K základním patří RTG mamografie a ultrazvukové vyšetření. Je-li potřeba, jsou tato vyšetření doplněna magnetickou rezonancí (MRI), případně pozitronovou tomografií (PET) a komputerovou tomografií (CT). Přítomnost maligního nádoru musí pak být ověřena mikroskopickým vyšetřením nádorové tkáně, tzv. biopsií.

Lze nádor prsu diagnostikovat dříve, než se projeví?

Ano, je to možné, dokonce reálné. Tuto funkci plní mamografický screening, který se týká asymptomatických žen od 45 let věku. Toto vyšetření se provádí 1x za 2 roky a je plně hrazeno ze zdravotního pojištění. Jeho cílem je diagnostikovat časné formy karcinomu prsu ještě před klinickou prezentací.

Jaké typy karcinomu prsu se rozlišují?

Je celá řada typů a podtypů maligního nádoru prsu, které musí specifikovat patolog a které by měl lékař-specialista respektovat. Bližší určení v současnosti provádí, jak už jsem zmínil, i genetická laboratoř.

Velice zjednodušeně lze nádory rozdělit na ty, které vycházejí z vývodů mléčné žlázy (duktální), jejich podíl je asi 80 %, nebo lalůčků (lobulární), ty se podílejí na všech nádorech 15 %. Zbytek tvoří nádory smíšené z obou jmenovaných druhů. Dalším základním dělicím hlediskem je, zda nádor infiltruje okolní tkáň, nebo ne. Nádory, které pronikají do okolí, nazýváme invazivní a nádory, které tuto vlastnost nemají, označujeme jako in situ.

Vyznačují se nádory u různých věkových skupin nějakými specifiky?

Z celkového výskytu nádorů prsu připadají asi 2 % na mladé ženy. Karcinom je v této věkové skupině významně biologicky agresivnější a má svá specifika, která je nutné respektovat. Má zpravidla nepříznivý fenotyp a špatnou prognózu a vyžaduje diferencovaný, onkologicky ostražitý přístup. V ČR existuje např. projekt EVA – 35, který soustřeďuje ženy postižené karcinomem prsu ve věku do 35 let do univerzitních komplexních onkologických center.

U seniorek je prsní karcinom zpravidla vysoce hormonálně závislý. V případě pacientek se závažnými vedlejšími chorobami volíme i postup konzervativní, bez operace. Ten spočívá především v aplikaci hormonální léčby, eventuálně léčby zářením. U pacientek v dobrém biologickém stavu, bez závažné komorbidity, postupujeme v rozhodovacím procesu stejně jako u žen mladších.

Jak se karcinom prsu léčí a kdo určuje léčebný postup?

Rozhodovací proces před  zahájením léčby je naprosto zásadní krok. Významně ovlivňuje výsledky léčby a osud pacienta. Léčebnou strategii a taktiku určuje multioborová komise, která je složena z odborníků na tuto diagnózu. Tato mamární komise bere v potaz velký objem informací, které musí u každého případu zodpovědně vyhodnotit. K těm nejdůležitějším patří stadium onemocnění, typ nádoru, jeho biologické vlastnosti, genetické faktory, věk a stav pacienta.

K základním typům léčby patří léčba chirurgická, radioterapie, chemoterapie, hormonální léčba, případně biologická léčba. Nesmíme zapomenout ani na psychologickou podporu a rehabilitaci. Léčba je komplexní a pro každý jednotlivý případ specifická. Před jejím zahájením musí být jasně stanoveno, které typy terapie a v jakém pořadí budou aplikovány.

Je naděje na úplné uzdravení?

U časných případů onemocnění s příznivým typem nádoru je asi 90% naděje na dlouhodobé přežití a úplné uzdravení. Předpokladem je přesná a správná diagnóza a správné zdravotnické zařízení se zkušenými lékaři-specialisty.

Kdy se karcinom prsu operuje?

Operační výkon u této diagnózy provádíme cca v 85 % případů. Zvolený typ operačního výkonu musí být pro pacientku z onkologického hlediska bezpečný, tedy dostatečně radikální. Nesmí s sebou přinášet zbytečnou nemocnost pacientky (např. edém končetiny, omezení jejího pohybu atp.), nebo ji dokonce invalidizovat.

U časného stadia se operací zpravidla začíná a po operaci se podle potřeby aplikují další vyjmenované typy léčby (adjuvance). U lokálně pokročilého karcinomu naopak chemoterapie a hormonální léčba operaci předcházejí (neoadjuvance). Ukázalo se, že neoadjuvance je pro pacienta i chirurga často velkým přínosem. Během její aplikace dochází k uvolnění a především zmenšení, či vymizení nádorového ložiska. V polovině případů je pak reálná naděje, že chirurg může provést operaci zachovávající prs. U metastazujícího karcinomu je chirurgická léčba zpravidla pouze sanační. Ve vybraných případech je však možné ve specializovaných centrech chirurgicky odstranit metastázy z jater nebo plic.

Jaký typ operačního výkonu může lékař navrhnout?

Prs šetřící operační výkon je reálný u nádorů v časném stadiu, a to v 80–90 % případů. Jak jsem zmínil, záchovný výkon je možné provést i po významném zmenšení nádoru aplikovanou neoadjuvancí (cca v 50 % případů). Spočívá v odstranění nezbytné části prsu postižené nádorem spolu s lemem zdravé tkáně kolem ložiska. Musí splňovat onkologické požadavky radikality a respektovat i hlediska funkční, kosmetická a psychologická. Linie řezu musí být mikroskopicky čistá a dostatečně široká. Pro nebezpečí místní recidivy (cca u 1/3 případů) je třeba doplnit tento chirurgický výkon radioterapií. Kromě ní může být podle typu nádoru v pooperačním období aplikována i chemoterapie, hormonální léčba nebo léčba biologická. Operaci by měl provádět specialista na prsní nádory, tzv. mamární chirurg, který zná mezinárodně uznávané konvence stanovující, kdy takový prs šetřící chirurgický výkon lze provést a kdy ne.

Stále aktuální je u karcinomu prsu i nadále jeho amputace. I tento výkon má své přesně formulované indikace. Jde o výkon onkologicky bezpečný pro lokálně pokročilá stadia či lokální recidivy choroby. Bohužel jde ale o zásah, který mnoho žen vnímá jako ztrátu části svého ženství a který má dlouhodobý negativní dopad na psychiku pacientky. To je nutno přiznat a respektovat. V určitých případech lze místo amputace prsu aplikovat pooperační radioterapii. Pokud to ale možné není, existuje ještě jedno východisko – plasticko-chirurgický rekonstrukční výkon.

Jaká je u nás situace v této oblasti? Využívají pacientky možnosti rekonstrukce prsu?

Zde máme proti tradičním státům EU a především USA poměrně velkou rezervu. Na druhou stranu je nutno zdůraznit, že ne vždy je možné přání pacientky vyhovět. Doporučení k takovým výkonům musí být uvážlivá, posouzená multioborovou komisí odborníků a důležité je také jejich správné načasování (timing). Zpravidla se rekonstrukce provádí po ukončení onkologické léčby a po zklidnění stavu měkkých tkání přední stěny hrudní po radioterapii. Nesmí být přítomny známky místní recidivy nebo generalizace původního onemocnění.

Existuje více možností, jak amputovaný prs nahradit. Plastický chirurg rozhodne, zda rekonstrukční výkon provede najednou, nebo v několika samostatných operačních fázích. Je vhodné, aby pacientka byla seznámena s výsledky léčby daného pracoviště, včetně fotodokumentace. Připomínám, že může počítat s významnou finanční úhradou zdravotní pojišťovny.

V jakých případech je nutná operace lymfatického systému v podpaží?

Tato operace je velice často součástí základního chirurgického výkonu, při němž se odstraňuje karcinomu prsu. Nejde ani tak o zásah léčebný, jako o způsob, jak dostat věrohodnou a přesnou informaci o eventuálním postižení mízních uzlin. Tato informace v zásadě upřesňuje pooperační klasifikaci stadia choroby. Je důležitá jak pro klinického onkologa, tak pro radiačního onkologa, kteří rozhodují o následující aplikaci systémové léčby a záření, respektive jeho rozsahu.

Standardním a dosud používaným výkonem je kompletní odstranění (disekce) uzlin z podpaží. Tento zásah je však nejméně ve 20 % případů zatížen vznikem otoku končetiny (lymfedém) a omezením její pohyblivosti. To je nežádoucí a nepříjemná komplikace. Lepším řešením je proto detekce a bioptické vyšetření sentinelové uzliny, které se používá u časných stadií onemocnění.

V čem spočívá biopsie sentinelové uzliny?

Tato metoda vychází z doložitelného faktu, že lymfa z nádoru proudí do podpaží přes kaskádu mízních uzlin. První v pořadí je tzv. strážní, mantinelová, respektive sentinelová uzlina. Může to být jedna samostatná uzlina, zpravidla jich je ale více (1–4 uzliny). Sentinelovou uzlinu umíme přesně lokalizovat a odstranit pomocí malého řezu v podpaží. Pokud její mikroskopické vyšetření ukáže, že je nádorem nepostižená, disekce dalších uzlin v podpaží je zbytečná.

Desetileté zkušenosti naprosto přesvědčivě dokládají, že jde o metodu bezpečnou a spolehlivou. Proto by mělo také platit, že bez vyšetření sentinelové uzliny nemá být žádný další výkon v podpaží prováděn. Bohužel zdaleka ne na všech našich pracovištích je tento fakt respektován. Pacientka má plné právo tuto metodiku požadovat a vybrat si pracoviště, které jí nejen disponuje, ale také spolehlivě biopsii sentinelové uzliny provádí.

Co je podle vás pro úspěšnou léčbu rakoviny prsu zásadní?

V prvé řadě je to včasná a správná diagnóza s určením stadia čili rozsahu onemocnění (staging). Dále musí následovat mezioborové odborné rozhodnutí o léčebném postupu, a to pro každé jednotlivé onemocnění – tedy určí se taktika a strategie léčby. Důležité je vybrat takové pracoviště, které má velké zkušenosti s léčbou nádorové choroby a je schopno prezentovat svoje léčebné výsledky. Je nutno pamatovat na kontinuitu (návaznost) jednotlivých druhů léčby v rámci tzv. léčby komplexní. A konečně je třeba zdůraznit, že předpokladem úspěchu je také komunikující pacient s vírou v dobré výsledky podstoupené léčby.

Léčba rakoviny prsu je složitý proces. Jde o celý komplex diagnosticko-léčebných opatření (kroků), které na sebe musí kontinuálně navazovat, a vyžaduje vysokou odbornost a profesionalitu zdravotníků a celého zdravotnického zařízení. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že správná a včasná diagnóza je pouze předpokladem úspěchu a neznamená ještě, že léčba kdekoli a řízená kýmkoli dopadne dobře.

Které otázky by měla žena s diagnózou karcinomu prsu položit lékaři?

• Tady bych si dovolil rozdělit pacientky na dvě skupiny podle věku. Mladým ženám doporučuji tyto otázky:
• Jak se léčí C50 u mladých žen?
• Jaký druh (typ) nádoru mám a jak je agresivní?
• Bude to pro mě znamenat menopauzu, jestliže ano, jaké jsou souvislosti?
• Mohu si uchovat fertilitu, mohu mít ještě v budoucnu dítě?
• Jaký je léčebný postup v případném těhotenství?
• Kdy po léčbě C50 mohu otěhotnět?
• Může mít léčba vliv na mé nenarozené dítě?
• Budu moci kojit?
• Mohu geneticky zatížit nádorovou chorobou své děti?
• Jsou v tomto zdravotnickém zařízení klinické studie, které se týkají mladých žen s C50?
• Mohu být do takové studie zařazena?

Ostatní ženy by se měly ptát asi takto:

• Jaký druh nádoru mám a jak je invazivní?
• Jaké mám léčebné možnosti, jakou léčbu mně doporučujete?
• Je vámi doporučená léčba standardem?
• Kdy léčbu začít, jak rychle to spěchá?
• Mám možnost konzultace second opinion, kdo a kde může konzultaci poskytnout?
• Bude nutná další onkologická léčba po operaci a jaká (radioterapie, chemoterapie, biologická léčba, hormonální léčba, kombinace)?
• Bude nutná rehabilitace, případně ještě jiná léčba?
• Jaká jsou rizika spojená s jednotlivými typy léčby, jaké jsou vedlejší účinky?
• Mohu být léčena na specializovaném pracovišti (v zahraničí breast unit, u nás onkologická centra), která disponují specialisty pro danou diagnózu (mamární chirurg, klinický onkolog, radiační onkolog, psycholog, rehabilitační pracovník)?
• Jestliže nemohu být léčena na specializovaném pracovišti, kolik pacientů s diagnózou C50 je ročně v tomto zařízení léčeno, operováno, ozařováno atp.?  
• Jak zasáhne doporučená léčba do mého každodenního života, pracovního procesu, životních aktivit atp.?
• Mohu být zařazena případně do klinické studie? 

Ptala se Jitka Mravinačová